解讀《湖南省長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則(試行)》
一、出臺背景與過程
我省自2021年起在湘潭市開展長期護理保險試點工作,經過4年的試點探索和不斷優化,目前制度運行平穩,有效改善失能人員的生活質量。為加強長期護理保險護理服務機構定點管理,規范服務行為,提高長期護理保險基金使用效能,保障享受長期護理保險待遇的參保人員合法權益,根據國家醫療保障局的要求以及省醫療保障局2025年工作報告關于提質擴面的工作安排,在國家醫療保障局于2024年12月下發《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)的基礎上,我局于2025年1月啟動《湖南省長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則(試行)》的起草工作,對《辦法》相關規定進行了細化。我局先后于2025年2月、3月、4月三輪分別征求機關各處室、市州(縣市區)醫保局以及省民政廳、省衛健委等相關部門意見,最后送省司法廳進行審查,形成《湖南省長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則(試行)》。
二、文件主要內容
文件分七個部分,主要對定點長護服務機構管理原則及管轄分工、定點長護服務機構確定、定點長護服務機構運行管理、經辦服務管理、定點長護服務機構動態管理、監督管理等方面做了明確規定。
第一部分,明確定點長護服務機構管理原則、管轄分工等。與《辦法》相比增加內容:1.對管理原則進行細化;2.明確省級醫保行政部門、統籌地區醫保行政部門、省級經辦機構各自工作職責。
第二部分,定點長護服務機構確定,明確定點長護服務機構的資格條件以及定點管理審核程序等。與《辦法》相比增加內容:1.明確長護服務機構定點應遵循的原則;2.細化定點長護服務機構應具備的條件,為鼓勵長期照護師的發展,規定定點長護服務機構首年長期照護師比例不得低于5%,5年內提升至不低于50%,逐步實現長期照護師全覆蓋;3.明確申請長護定點應提供的資料;4.審核小組成員組成及審核形式、審核時限規定;5.審核之后的處理;6.長護服務機構在申請簽訂協議之前應做好培訓和信息系統改造等工作;7.協議期的期限。
第三部分,定點長護服務機構運行管理,明確定點長護服務機構的工作職責等。與《辦法》相比增加內容:1.長護服務機構應制定護理服務計劃,為參保人員建立電子檔案;2.長護服務機構不得欺詐騙?；蜻`規使用醫?；?3.醫療機構、養老機構、上門機構護理服務的要求;4.明確應由個人支付費用的情形;5.參保人員轉至非長期護理服務專區(病房)治療應中止長期護理保險費用結算等。
第四部分,經辦服務管理,明確經辦機構的日常管理職責。與《辦法》相比增加內容:1.第三方承擔定點長護服務管理部分業務的,經辦機構與第三方簽訂協議,明確各方權利和義務;2.經辦機構應為定點長護服務機構提供必要服務;3.經辦機構建立內控制度,確保基金安全;4.經辦機構對定點長護服務機構加強管理并及時撥付費用,應在申報后30個工作日內完成撥付;5.經辦機構可根據定點長護服務機構的違規情形暫停撥付費用。
第五部分,定點長護服務機構動態管理,明確定點長護服務機構相關信息變更和長護協議中止、解除等事項。與《辦法》相比增加內容:1.定點長護服務機構的重大信息發生變更,經審核仍符合定點條件的,長護協議繼續履行;經審核不再符合定點條件的,解除長護協議;未按規定備案的,經辦機構可中止長護協議;2.經辦機構續簽協議時應審查的相關資料。3.長護協議中止期間,應為服務對象做好護理服務銜接;4.定點長護服務機構造成基金損失的予以追回,需行政處罰的提交醫保行政部門處理,涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。
第六部分,監督管理,明確醫療保障行政部門、經辦機構對定點長護服務機構的監管職責。
第七部分,明確實施日期,自2025年11月3日起施行。