湖南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《湖南省長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則(試行)》的通知
湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕28號
各市州醫(yī)療保障局,省醫(yī)療生育保險服務中心:
現(xiàn)將《湖南省長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則(試行)》印發(fā)給你們,請認真抓好貫徹落實。
湖南省醫(yī)療保障局
2025年5月27日
(此件主動公開)
湖南省長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則(試行)
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險護理服務機構(以下簡稱“長護服務機構”)定點管理,規(guī)范服務行為,保障享受長期護理保險待遇的參保人員合法權益,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈長期護理保險護理服務機構定點管理辦法(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號,以下簡稱《辦法》)等有關規(guī)定并結合我省實際,制定本實施細則。
第二條 定點長護服務機構管理原則是:合理控制服務成本和提高服務質(zhì)量,為長期護理保險參保人員提供適宜的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理;涵蓋機構、社區(qū)、居家養(yǎng)老服務,鼓勵各類醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構公平參與競爭,引導社會力量參與長期護理服務,促進我省養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展。
第三條 省級醫(yī)療保障行政部門負責制定長護服務機構定點管理實施細則,監(jiān)督和指導本行政區(qū)域內(nèi)長護服務機構定點管理有關規(guī)定的執(zhí)行和落實。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責執(zhí)行長護服務機構定點管理政策,根據(jù)參保人員長期護理服務需求、參保人口數(shù)量、長期護理保險基金收支、長期護理服務資源等情況,統(tǒng)籌規(guī)劃轄區(qū)內(nèi)定點長護服務機構的配置,并對經(jīng)辦機構、定點長護服務機構執(zhí)行長期護理保險政策法規(guī)、履行長護協(xié)議情況進行監(jiān)督和指導。
省級經(jīng)辦機構根據(jù)國家經(jīng)辦機構制定的長護協(xié)議范本,指導各地加強和完善長護協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)各級經(jīng)辦機構負責確定定點長護服務機構,與定點機構簽訂長護協(xié)議,開展協(xié)議管理、費用審核結算、績效評估等相關工作。
經(jīng)辦機構可以委托第三方承辦長護服務機構定點管理相關業(yè)務,簽訂服務協(xié)議,明確雙方責任、權利和義務。
第二章 定點長護服務機構確定
第四條 長護服務機構定點應遵循保障基本、合理布局、擇優(yōu)選擇、動態(tài)平衡的原則。經(jīng)辦機構在定點審核過程中要堅持公平公正,主動公開接受各方監(jiān)督。
第五條 具有提供長期護理服務能力并符合下列條件之一的,可申請長護服務機構定點。
(一)取得《養(yǎng)老機構設立許可證》且尚在有效期內(nèi)或者已在主管部門備案并且依法登記的養(yǎng)老機構;
(二)取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或者診所備案憑證并且依法登記的醫(yī)療機構;
(三)在主管部門備案且依法登記的殘疾人托養(yǎng)機構;
(四)依法登記成立,主營業(yè)務為從事養(yǎng)老服務、照護服務或者護理服務的機構(含社區(qū)服務機構或者綜合服務機構);
(五)符合條件的其他企業(yè)或者社會組織。
第六條 申請定點的長護服務機構應同時具備以下基本條件:
(一)具備法人資格,規(guī)范經(jīng)營,近一年內(nèi)未因醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務等行為受到相關行政部門處罰;
(二)在現(xiàn)營業(yè)場所正式營業(yè)3個月以上,業(yè)務用房的使用期限不少于3年,為60人以上提供護理服務且服務開展時間不低于3個月;
(三)配備不少于1名長護專(兼)職管理人員,熟悉長期護理保險政策規(guī)定及要求;
(四)配備一定數(shù)量的專職長期護理服務人員,其中,定點長護服務機構首年長期照護師比例不得低于5%,5年內(nèi)提升至不低于50%,逐步實現(xiàn)長期照護師全覆蓋;
(五)具有與長期護理保險政策規(guī)定相適應的管理制度;
(六)具備與醫(yī)保信息平臺功能模塊進行對接等條件;
(七)與長期護理服務相關的收費項目和收費價格符合政策規(guī)定。
申請?zhí)峁┽t(yī)療護理服務的長護服務機構應當符合衛(wèi)生健康部門的有關規(guī)定。
第七條 長護服務機構申請不同長期護理服務類型的,還應具備以下條件:
(一)醫(yī)療機構
配備專業(yè)護理服務團隊,醫(yī)護人員與床位數(shù)配比不低于1:10,醫(yī)師和護士配備各不少于3人。專職護理人員與床位數(shù)配比不低于1:4,其中在本機構參加社會保險的勞動年齡段護理服務人員不少于3人;
設置獨立的長期護理服務專區(qū),床位數(shù)不少于60張,長期護理服務專區(qū)內(nèi)部設備設施按現(xiàn)行護理院病區(qū)標準設置。
(二)養(yǎng)老機構
配備與長期護理服務相適應的醫(yī)護人員和護理服務人員,醫(yī)師和護士配備各不少于4人,專職護理人員與床位數(shù)配比不低于1:5;
配備與長期護理服務相適應的設備設施等,提供長期護理床位數(shù)不少于80張,床位設立標準不低于行業(yè)主管部門對行業(yè)床位設置的最低標準。
(三)上門護理機構。配備與長期護理服務相適應的醫(yī)護人員或護理服務人員,專職護理員不少于20人,具備醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)護人員不少于5人。
第八條 長護服務機構設立分支機構或者多個站點的,新增機構(站點)應按要求申請定點管理。護理服務人員和待遇享受對象在同一機構分支和站點間更換地點的,應在相應系統(tǒng)進行信息變更,并向?qū)俚亟?jīng)辦機構備案。
第九條 長護服務機構有《辦法》第十三條規(guī)定情形之一的,不予受理定點申請。
第十條 符合條件且自愿承擔長期護理保險護理服務的長護服務機構,可向經(jīng)辦機構提出申請,并提交以下申請材料:
(一)長期護理保險定點護理服務機構申請表;
(二)醫(yī)療機構提供《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復印件或者診所備案憑證原件及復印件;養(yǎng)老機構提供《養(yǎng)老機構設立許可證》正、副本復印件或者設置養(yǎng)老機構備案回執(zhí)原件及復印件,如與定點醫(yī)療機構合作開展長期護理保險護理服務的,應同時提供與醫(yī)療機構簽訂的合作協(xié)議;
(三)事業(yè)單位提供《事業(yè)單位法人證書》的正、副本復印件;民辦非營利性機構提供《民辦非企業(yè)單位登記證書》的正、副本復印件;營利性機構提供《營業(yè)執(zhí)照》的正、副本復印件;
(四)業(yè)務用房產(chǎn)權證明或者租賃合同復印件;
(五)申請醫(yī)療和養(yǎng)老機構護理的,應提供設立長期護理專區(qū)的相關材料及護理床位張數(shù)相關資料;
(六)申請上門護理的,應提供近一年度財務報表、主營業(yè)務開展情況表(不足一年的,提供自開業(yè)以來的報表);
(七)提供工作人員名冊(注明社會保險繳納情況)以及醫(yī)護人員、護理服務人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書、勞動合同等相關材料復印件;
(八)提供符合長護協(xié)議管理要求的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度;
(九)提供與長期護理服務相關的收費項目和收費價格清單;
(十)醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
第十一條 經(jīng)辦機構應及時受理并組織對申請材料進行形式審查。對申請材料不全的,應一次性告知需補齊的材料;對不符合申請條件的,應告知并說明理由。申請機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內(nèi)補正,逾期不補正的視作放棄申請。
第十二條 對通過形式審查的長護服務機構,經(jīng)辦機構可采取書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式,組織開展綜合審核。
第十三條 經(jīng)辦機構應根據(jù)實際情況建立審核小組。審核小組成員由長護管理、養(yǎng)老服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等相關領域的專業(yè)人員構成,人數(shù)不少于5人且為單數(shù)。
第十四條 審核結果分為合格和不合格。經(jīng)辦機構應將審核結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對審核合格的,將其納入擬簽訂協(xié)議的長護服務機構名單,并向社會公示,公示時間不少于5個工作日。對審核不合格的,應告知其理由,并提出整改建議;自結果告知送達之日起,3個月內(nèi)完成整改的可以申請再次組織審核,審核仍不合格的,1年內(nèi)不得再次提出定點管理申請。
因區(qū)域規(guī)劃原因未能通過審核,不做不合格處理,可按規(guī)定更換區(qū)域申請或根據(jù)本區(qū)域規(guī)劃情況延遲提出申請。
第十五條 自受理申請材料之日起,經(jīng)辦機構審核時間不超過3個月,申請機構補充材料的時間不計入審核期限。
第十六條 長護服務機構在申請簽訂協(xié)議前應做好以下工作:
(一)參加長期護理保險相關政策培訓。長護服務機構負責人、長護業(yè)務負責人、業(yè)務骨干等從業(yè)人員須接受經(jīng)辦機構組織開展的政策培訓,培訓內(nèi)容主要包括長期護理保險政策法規(guī)、協(xié)議管理規(guī)定、結算業(yè)務流程、違規(guī)案例分析、業(yè)務管理系統(tǒng)操作培訓等。
(二)配備適應長期護理保險結算、監(jiān)管、服務等要求的信息系統(tǒng)和硬件設備,按要求完成信息系統(tǒng)、監(jiān)管平臺軟硬件配置和改造、費用結算網(wǎng)絡接入等各項工作。
第十七條 審核合格且通過公示的長護服務機構與經(jīng)辦機構協(xié)商談判,達成一致的,可在公示結束后的3個月內(nèi)向經(jīng)辦機構申請簽訂協(xié)議,納入定點管理。首次簽訂協(xié)議的,協(xié)議期一般為1年;續(xù)簽協(xié)議的,可以根據(jù)協(xié)議履行情況、績效評估結果等,適當延長協(xié)議期限,協(xié)議期最長不超過3年。
第三章 定點長護服務機構運行管理
第十八條 定點長護服務機構具有為參保人員提供合規(guī)長護服務后獲得長期護理保險結算費用,提出變更、中止或者解除長護協(xié)議,要求經(jīng)辦機構全面誠信履行協(xié)議,對完善定點管理有關規(guī)定提出意見建議等權利。
第十九條 定點長護服務機構應校驗參保人員的有效身份憑證、參保狀態(tài)和失能等級評估情況,與參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人簽訂服務合同,按照參保人員身體狀況和護理需求制定護理服務計劃,并按照護理服務計劃、行業(yè)規(guī)范和長期護理保險政策規(guī)定等為參保人員提供服務,如實記錄服務內(nèi)容,按照“一人一檔”的原則為參保人員建立護理服務文書電子檔案。檔案中包含但不限于以下材料:有效身份證明、失能等級評估結果、風險知情書、日常生活活動能力評估表、有效的診斷書和病歷以及出入院記錄、護理服務協(xié)議、護理服務計劃等。
定點長護服務機構發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)與評估等級不符,或者參保人員死亡、住院、遷至異地居住、退出等情況,應暫停該參保人員的長期護理服務,將相關情況向經(jīng)辦機構報備后做好費用結算。
第二十條 定點長護服務機構不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費,不得串換服務項目,不得將長期護理保險基金不予支付的費用納入結算范圍。不得通過違規(guī)減免自付費用、返還已付費用、虛假宣傳等方式誘導參保人員選擇其服務。
定點長護服務機構應嚴格執(zhí)行長期護理保險服務項目等目錄,優(yōu)先使用目錄內(nèi)項目服務。提供長期護理保險保障范圍外的服務事項,應事先征得參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人書面同意。
第二十一條 提供醫(yī)療機構護理服務和養(yǎng)老機構護理服務的,應提供全日集中護理服務;提供機構上門護理服務的,應按規(guī)定定期上門提供護理服務,每次實際上門服務時間達到相關要求。
第二十二條 在定點長護服務機構發(fā)生的應由長期護理保險基金支付的護理費用,由定點長護機構與經(jīng)辦機構按規(guī)定結算;應由參保人員個人支付的護理費用,由定點長護服務機構直接與參保人員按規(guī)定結算。
出現(xiàn)下列情形時,定點長護服務機構應及時與參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人結算護理費用:
(一)參保人員因住院、異地、退出、死亡等原因停止接受定點長護服務機構的長期護理服務的;
(二)參保人員因中斷或者終止參保,被停止享受長期護理保險待遇的;
(三)參保人員在該定點長護服務機構接受每天24小時連續(xù)護理服務滿1個月的,或者定期上門服務滿1個月的。
第二十三條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)至非長期護理服務專區(qū)(病房)或其他醫(yī)療機構治療的,定點長護服務機構應中止其長期護理保險費用結算;待病情穩(wěn)定并轉(zhuǎn)入長期護理服務專區(qū)(病房),經(jīng)申請完成備案后,恢復長期護理保險待遇。
第二十四條 定點長護服務機構應配合經(jīng)辦機構開展長期護理保險費用審核、服務質(zhì)量檢查、績效評估等工作,及時向醫(yī)療保障行政部門提供長期護理保險基金使用監(jiān)督管理、協(xié)議管理等的所需信息。
第二十五條 定點長護服務機構應做好與長期護理保險有關的信息系統(tǒng)安全保障工作,遵守數(shù)據(jù)安全有關法律法規(guī)和制度,保護參保人員隱私。
第四章 經(jīng)辦服務管理
第二十六條 經(jīng)辦機構具有及時全面掌握定點長護服務機構運行管理情況,從定點長護服務機構獲得長期護理保險費用審核、服務質(zhì)量檢查、績效評估和財務記賬等所需材料的權利。
經(jīng)辦機構可將定點長護服務機構管理部分業(yè)務交第三方承辦,經(jīng)辦機構與第三方就服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、費用結算、違約責任、協(xié)議期限等內(nèi)容簽訂協(xié)議,明確雙方的權利和義務。協(xié)議有效期一般為1年。
第二十七條 經(jīng)辦機構應規(guī)范服務管理行為,對定點長護服務機構進行長期護理保險政策、管理制度、支付制度、操作流程等宣傳培訓,提供長期護理保險政策和業(yè)務的咨詢、查詢服務,為定點長護服務機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務。
第二十八條 經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)部控制制度,明確定點長護服務機構確定、費用審核、結算撥付等崗位責任。創(chuàng)新基金管理手段,完善舉報投訴、信息披露渠道,防范基金風險,接受各方監(jiān)督,確保基金安全。
第二十九條 經(jīng)辦機構應強化基金支出管理,對定點長護服務機構執(zhí)行長期護理保險政策、履行長期護理保險協(xié)議、護理服務人員管理、護理行為真實規(guī)范等內(nèi)容進行核查,及時撥付符合規(guī)定的長期護理保險費用,費用原則上應在定點長護服務機構申報后30個工作日內(nèi)完成撥付。
第三十條 經(jīng)辦機構應當對定點長護服務機構開展績效評估,建立動態(tài)管理機制。
第三十一條 經(jīng)辦機構應遵守數(shù)據(jù)信息安全有關法律法規(guī)制度,保護參保人員個人信息,確保長期護理保險數(shù)據(jù)安全。
第三十二條 經(jīng)辦機構可采取電話回訪、智能審核、實時監(jiān)控等方式開展長期護理保險服務費用審核核查工作,也可委托有資質(zhì)的第三方開展審計和檢查工作。定點長護服務機構及相關人員應予以配合,并應當根據(jù)需要提供各類相關材料。定點長護服務機構涉嫌違反長期護理保險政策法規(guī)、長期護理保險協(xié)議規(guī)定的,在立案調(diào)查及處理期間,經(jīng)辦機構可暫停撥付長期護理保險費用。
第三十三條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點長護服務機構存在違反協(xié)議約定情形的,可相應采取《辦法》第三十五條規(guī)定的處理方式。
第五章 定點長護服務機構動態(tài)管理
第三十四條 定點長護服務機構重大信息發(fā)生變更的,應當自有關部門批準、備案或者發(fā)生變更之日起30個工作日內(nèi)向轄區(qū)經(jīng)辦機構提出變更申請。經(jīng)審核仍符合定點長護服務機構確定條件的,長護協(xié)議繼續(xù)履行;經(jīng)審核不再符合定點長護服務機構確定條件的,解除長護協(xié)議。未按規(guī)定備案的,經(jīng)辦機構可中止長護協(xié)議。其他一般信息變更應當在30個工作日內(nèi)書面告知。
第三十五條 協(xié)議續(xù)簽應由定點醫(yī)藥機構于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請或由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判,雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)保績效評估情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議;未達成一致的,醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。
第三十六條 長護協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點長護服務機構暫停履行長護協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的長期護理保險費用不予結算。中止時間原則上不超過6個月。中止期結束時,長護協(xié)議未到期的繼續(xù)履行,長護協(xié)議到期的自動終止。長護協(xié)議中止期間,長護服務機構應做好解釋告知工作并為服務對象做好護理服務銜接。
第三十七條 長護服務機構有《辦法》第四十條規(guī)定情形之一的,經(jīng)辦機構應解除協(xié)議。
第三十八條 定點長護服務機構違反長護協(xié)議造成長期護理保險基金損失的,經(jīng)辦機構應按規(guī)定追回基金損失并作出相應處理;需行政處罰的,應提交醫(yī)療保障行政部門處理;涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關。
第六章 監(jiān)督管理
第三十九條 醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)辦機構定點申請受理、綜合審核、協(xié)議簽訂及履行、長期護理保險費用審核和撥付、內(nèi)部控制制度建設等進行監(jiān)督和指導。
第四十條 醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑,通過第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、信用管理等方式對定點長護服務機構進行社會監(jiān)督,暢通舉報投訴渠道,及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第七章 附則
第四十一條 本實施細則自2025年11月3日起施行,有效期2年。