為提升基層醫療服務能力，減輕群眾就醫負擔，近日，湖南省醫療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛生健康委員會聯合印發《關于深化基層門診統籌綜合改革試點的通知》（以下簡稱《通知》），在全省范圍內開展基層門診統籌綜合改革試點。
本次改革聚焦“小病不出村、報銷更便捷”，通過優化醫保支付方式、強化家庭醫生簽約服務、提升基層醫療機構能力，讓參保群眾在家門口就能享受更優質、更實惠的醫療保障。
推行基層門診統籌綜合改革
近年來，湖南省城鄉居民醫保門診統籌政策不斷完善，但運行情況顯示，基金支出占比偏低，群眾實際報銷比例不高。2023年、2024年，全省城鄉居民醫保普通門診統籌基金支出僅占當年基金總額的3.93%和4.32%，遠低于10%的籌資上限。同時，基層醫療機構服務能力不足，部分鄉鎮衛生院、村衛生室仍以公共衛生服務為主，診療水平有限，群眾對基層醫療機構的信任度不高。
湖南省決定在試點地區推行基層門診統籌綜合改革，整合醫?；鸷突竟残l生服務資金，形成“資金包”“政策包”“服務包”，通過家庭醫生簽約服務，讓群眾看病更省心、更省錢。并通過一系列政策助推家庭醫生簽約服務，強化分級診療，完善“防、篩、診、治、管、康”全鏈條管理服務體系。
基層患者可享受更高比例報銷
《通知》明確，參保居民在簽約的基層醫療衛生機構（如鄉鎮衛生院、村衛生室）就診時，普通門診醫療費用報銷比例為70%，高血壓、糖尿病等特定慢性病用藥報銷比例達90%，且不設起付線。長沙地區年度支付限額為560元，其他市州為420元。
改革提供“基礎服務包”“增值服務包”和“個性化服務包”。基礎服務包包括健康檔案管理、預約診療等；增值服務包涵蓋慢病管理、老年人健康體檢、兒童預防接種等；個性化服務包則針對特殊需求，如上門巡診、康復護理等，參保人可自愿選擇。試點地區參保群眾不僅能在基層醫療機構享受更高比例的報銷，還能通過家庭醫生獲得健康管理、慢病隨訪等增值服務，真正實現“小病不出村”。
改革后，簽約居民的普通門診費用由按項目付費改為按人頭付費，醫保部門按月向基層醫療機構預付費用，年底根據按人頭付費總額及醫療機構實際提供服務情況，衡量醫療機構基金使用效率，對基金使用率在合理區間的，給予結余獎勵，促進醫療機構重視健康服務，同時避免醫療服務不足。
此次改革自2025年7月1日起實施，各試點地區將根據運行情況動態調整政策。湖南省醫保、衛生健康部門將利用大數據分析等手段，加強對簽約履約、醫療行為、藥品使用的監管，嚴查虛假簽約、冒名就醫等違規行為，確保醫保基金合理使用。同時將加強對改革成效的監測評估，及時總結經驗，待條件成熟后逐步向全省推廣，讓更多群眾享受到醫保改革紅利。
（文/高煜棋 喬木 劉成琳 曹愛民）
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